COMUNE DI BERGEGGI (SV)	S.A.T. SERVIZI AMBIENTALI TERRITORIALI S.p.A.

Modulo per la presentazione di domanda di rilascio tessera parcheggio

con esenzione esposizione disco orario con pagamento anticipato forfetizzato

Il/La sottoscritt a/o C.F.

Nat o/a nel Comune di il

Residente in Via n.

Cellulare Mail (indicare la mail da utilizzare per l’invio del contrassegno provvisorio)

consapevole delle responsabilità, delle pene e delle sanzioni stabilite dalla legge (art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) e dal decadimento del beneficio (art. 75 del predetto D.P.R. 445/2000) per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, e sotto la sua personale responsabilità, (barrare solo le caselle che interessano)

DICHIARA

☐ di essere residente nel Comune di in Via n. ;

☐ di essere proprietario di un immobile sito nel Comune di Bergeggi in Via n. ;

☐ di avere dimora nel Comune di Bergeggi con regolare contratto di locazione per un periodo minimo di 2 mesi;

☐ di avere contratto di lavoro dipendente, di collaborazione o di assistenza domiciliare, con regolare contratto, presso attività commerciali, industriali, artigianali, pubbliche amministrazioni anche associate o convenzionate, di servizio o residente assistito, aventi sede o residenza nel Comune di Bergeggi;

☐ di essere titolare di attività commerciale, industriale, artigianale e di servizio, con sede nel Comune di Bergeggi ovvero in altro Comune, purché in tale ultimo caso l’auto per la quale si chiede il bollino sia un’auto aziendale utilizzata da dipendente/collaboratore avente residenza del Comune di Bergeggi;

☐ di essere titolare di attività turistico ricettiva con sede nel Comune di Bergeggi con struttura aventi n. unità abitative.

di essere consapevole che la mancata esposizione del contrassegno in modo ben visibile nel cruscotto comporterà la sanzione prevista dal CDS senza possibilità di annullamento e di essere consapevole che il contrassegno è valido solamente nelle aree con espressa indicazione “eccetto autorizzati muniti di contrassegno”; di essere consapevole, nel caso di pratica telematica, di dover sostituire entro 10 giorni dalla data di ricezione della mail il tagliando provvisorio ricevuto con quello definitivo ritirato c/o lo sportello.

Bergeggi, il Fare clic o toccare qui per immettere una data.

Il Richiedente